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CHRONIQUEURS / Juridique
Me Michel Joncas Par Me Michel Joncas

Jeudi, 17 novembre 2016

Invalidité – assuré ou pas



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Vous travaillez, vous contractez des prêts sur votre maison ou votre voiture, on vous suggère d'assurer ceux-ci en cas d'invalidité où comme employé vous bénéficiez d'une assurance invalidité, quels sont vos droits?

Généralement, l'assurance invalidité comporte deux volets. Le premier assure une première période d'invalidité pouvant varier de six mois à deux ans. L'assuré avise l'assureur de son incapacité et doit produire un ou des rapports médicaux soutenant ladite invalidité. Après un délai d'attente spécifié au contrat, l'assureur verse la prestation.

Là où tout se complique, c'est quand vient le moment pour l'assuré de se prévaloir de l'assurance invalidité dite de «longue durée», c'est-à-dire plus de six mois ou de deux ans. On parle alors d'une clause «d'invalidité totale».

Habituellement, l'exercice de cette clause est soumis à un certain nombre de conditions : l'assuré doit avoir été victime d'une blessure ou d'une maladie, l'altération à la santé doit être démontrée par une preuve médicale et finalement, l'assuré doit être incapable d'exercer les fonctions essentielles de tout emploi pour lequel il satisfait aux exigences minimales.

Les deux premières conditions ne causent pas vraiment de tracas, par contre la troisième condition impose à l'assuré la preuve qu'il ne peut exercer aucun autre emploi. C'est habituellement cette clause que l'assureur va invoquer pour cesser de payer les prestations à son assuré.

Dans l'affaire Vicky Tremblay c. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance et al, jugement rendu le 3 septembre 2015 (200-09-008081-132), la Cour d'appel du Québec a eu à se prononcer sur ce genre de clause.

Il s'agissait d'une dame âgée de 41 ans qui était journalière. En revenant de son travail, elle se blesse à l'épaule en tentant de déplacer une remorque.

Elle reçoit des prestations d'invalidité pour 26 semaines et 15 semaines d'assurance emploi.

Elle fait une demande pour recevoir des prestations d'assurance invalidité longue durée, ce qui lui est refusé.

En première instance, le juge conclut :

«En l'espèce, le Dr Lacasse, orthopédiste, et le Dr Nadeau, spécialiste en médecine du travail, après avoir tous deux procédé à un examen objectif de la demanderesse, concluent qu'elle ne satisfait pas les exigences requises pour être qualifié de personne invalide dans un contexte de longue durée au sens du contrat.»


La présence de douleur n'est pas niée, mais pour le Dr Lacasse, «il y a discordance entre l'intensité des douleurs ressenties et l'examen objectif administré.»

C'est ainsi que Madame Tremblay a perdu sa cause et les 80 000 000 $ qui s'y rapportaient en première instance.

La cause fut portée en appel. La juge Dutil a rédigé le jugement pour la Cour d'appel et s'est exprimée comme suit :

«Or, l'exigence du contrat, en ce qui concerne la preuve médicale objective, ne vaut que pour établir l'altération à la santé. Lorsqu'il s'agit de déterminer l'incapacité d'exercer les fonctions essentielles d'un emploi, il faut considérer non seulement le diagnostic, mais également les conséquences de l'altération de la santé sur la personne qui en est affectée. Cela comprend entre autres, les limitations physiques, les souffrances et les effets de la médication sur les capacités cognitives.


C'est ainsi que le témoignage de l'ergothérapeute qui avait été semble-t-il complètement ignoré en première instance, a été amplement cité par la juge. D'ailleurs la juge retiendra que l'experte a reconnu Madame Tremblay incapable d'effectuer tout emploi.

Il en est de même du témoignage de l'appelante dont la juge fera part dans ses commentaires.

En conclusion, la juge Dutil affirmera que la première juge :

«... ne pouvait pas se limiter aux deux rapports des orthopédistes et rejeter toute preuve comportant des éléments subjectifs. Elle devrait examiner les conséquences de cette atteinte pour l'appelante de façon globale. Elle ne pouvait mettre de côté le rapport et le témoignage de l'ergothérapeute qui a été reconnue comme experte. Il fallait en outre qu'elle tienne compte du témoignage de l'appelante qui était la mieux placée pour expliquer les conséquences de cette altération sur sa vie.»

 Finalement, elle écrira:

«Or, lorsqu'il s'agit de déterminer si une personne est invalide totalement ou non, il y a inévitablement une composante subjective dans la preuve qui doit être analysée par le juge.»

Cette dernière citation du jugement est de première importance quand vient le temps pour un juge d'évaluer l'invalidité totale. En effet, la Cour d'appel dans cette décision affirme que les rapports dits objectifs des experts médicaux ne sont pas à eux seuls suffisants, il faut aussi tenir compte de l'aspect subjectif, dont le témoignage de l'assuré qui vit toute sa douleur.

En conclusion, il appert que certains assureurs tablent sur la vulnérabilité des personnes victimes d'incapacité, pour leur refuser les prestations d'invalidité auxquelles elles ont droit. Si vous êtes l'une de ces personnes, ne vous laissez surtout pas impressionner par ce géant, il a des pieds d'argile.

Au plaisir.

 

 

 


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